¿Qué es el asma?

El asma es una enfermedad caracterizada por el estrechamiento de los bronquios debido al aumento de la reactividad bronquial frente a diversos estímulos que producen inflamación; el estrechamiento de las vías aéreas es reversible.

El asma afecta a muchos millones de personas y su frecuencia va en aumento. Entre 1 982 y 1 992, en los países industrializados, el número de personas con asma aumentó en un 42 por ciento. La afección también parece volverse más grave, con un aumento de la hospitalización entre los afectados. En la década mencionada, el índice de mortalidad por asma en algunos de estos países aumentó en un 35 %.




Causas del asma

Los bronquios de las personas que padecen asma se estrechan como respuesta a ciertos estímulos que no afectan a las vías aéreas de los pulmones normales. El estrechamiento puede ser provocado por la reacción a sustancias que producen alergia, como el polen, los ácaros presentes en el polvo de la casa, las escamillas del pelo de los animales, el humo, el aire frío y el ejercicio. Durante un ataque de asma, los músculos lisos de los bronquios producen un espasmo y los tejidos que revisten las vías aéreas se inflaman segregando mucosidad. Este hecho reduce el diámetro de los bronquios (proceso llamado broncoconstricción), obligando a la persona a desarrollar un mayor esfuerzo para que el aire entre y salga de sus pulmones.

Se cree que ciertas células de las vías aéreas, particularmente las células cebadas, sean la causa del estrechamiento. Las células cebadas están distribuidas en los bronquios y liberan sustancias como la histamina y los leucotrienos que causan la contracción de la musculatura lisa, estimulan un aumento de secreción de la mucosidad y la migración de ciertos glóbulos blancos. Las células cebadas pueden liberar estas sustancias como respuesta a algún estímulo que reconocen como extraño (un alergeno), como el polen, los ácaros presentes en el polvo de la casa o las escamillas del pelo de los animales. Sin embargo, el asma es también frecuente y grave en muchas personas sin alergias definidas. Sucede una reacción similar cuando una persona con asma hace ejercicio o respira aire frío. Igualmente, el estrés y la ansiedad pueden hacer que las células cebadas liberen histamina y leucotrienos. Los eosinófilos, otro tipo de células que se encuentran en las vías aéreas de las personas que padecen asma, liberan sustancias adicionales, que incluyen los leucotrienos y otras sustancias, contribuyendo así al estrechamiento de la vía respiratoria.

Síntomas y complicaciones del asma

Los ataques de asma varían en frecuencia e intensidad. Algunas personas que padecen asma están libres de síntomas la mayor parte del tiempo, con episodios de ahogo ligeros, breves y ocasionales. Otras en cambio, tosen y tienen sibilancias casi continuamente y además sufren ataques graves después de infecciones víricas, ejercicios o exposición a agentes alergenos o irritantes. El llanto o una risa fuerte pueden también provocar los síntomas.

Un ataque de asma puede comenzar de repente con respiración sibilante, tos y ahogo. Las sibilancias son particularmente perceptibles cuando la persona espira. Otras veces, un acceso de asma puede comenzar lentamente, con síntomas que se agravan de forma gradual. En ambos casos, los individuos con asma habitualmente experimentan primero ahogo, tos o una opresión en el pecho. El ataque puede desaparecer en pocos minutos o puede durar horas o incluso días. La picazón en el pecho o en el cuello puede ser un síntoma inicial, especialmente en niños. La tos seca por la noche o durante el ejercicio puede ser el único síntoma.

El ahogo puede volverse grave durante un ataque de asma, creando ansiedad. Instintivamente la persona se sienta e se inclina hacia delante, usando el cuello y los músculos del tórax para ayudarse a respirar, pero a pesar de todo sigue necesitando aire. El sudor es una reacción frecuente al esfuerzo y a la ansiedad.

Durante un ataque agudo, la persona sólo puede pronunciar pocas palabras entre sus esfuerzos para respirar. Sin embargo, la respiración sibilante puede disminuir ya que es escaso el aire que entra y sale de los pulmones. La confusión, el sopor y la piel de color azulado (cianosis) son señales de la disminución grave de oxígeno en la sangre, lo que requiere un tratamiento de urgencia. Por lo general, la persona se restablece completamente, incluso de un ataque grave de asma.

En raras ocasiones pueden romperse algunos alvéolos y el aire se acumula en la cavidad pleural (espacio comprendido entre las capas de la membrana que recubre el pulmón) o alrededor de los órganos en el tórax. Estas complicaciones empeoran el ahogo.

Diagnóstico del asma

El médico sospecha asma basándose principalmente en los síntomas característicos que describe el paciente. El diagnóstico de asma puede confirmarse cuando las pruebas repetidas con el espirómetro, y llevadas a cabo en el transcurso de varios días, indican que el estrechamiento de la vía respiratoria ha disminuido y es por lo tanto reversible. Si las vías aéreas no aparecen estrechas durante la primera prueba, el diagnóstico se puede confirmar con una segunda prueba, en la cual la persona inhala broncoconstrictores en aerosol a dosis demasiado bajas para afectar a una persona normal. Si las vías aéreas se estrechan tras la inhalación, se confirma el diagnóstico de asma.

El espirómetro se utiliza también para valorar la gravedad de la obstrucción de las vías aéreas y para supervisar el tratamiento. El flujo espiratorio máximo (la máxima velocidad con la que el aire puede ser espirado) se puede medir utilizando un dispositivo de medición manual de flujo máximo. Con frecuencia, esta prueba se usa en casa para controlar el asma.

Habitualmente, las velocidades máximas de flujo son inferiores al valor normal entre las 4 y las 6 de la mañana y son superiores a las 4 de la tarde. Sin embargo, una diferencia por encima del 15 al 20 por ciento entre las velocidades alcanzadas en dichos momentos del día se considera como evidencia de asma moderada a grave.

A menudo es difícil determinar cuál es el elemento que desencadena el asma en un sujeto en particular. Las pruebas de alergia cutánea pueden ayudar a identificar los alergenos que desencadenan los síntomas de asma. Sin embargo, una respuesta alérgica a una prueba cutánea no significa necesariamente que el alergeno que se está probando sea el causante del asma. El individuo mismo debe darse cuenta de si los ataques se producen tras la exposición a este alergeno. Cuando el médico sospecha de un alergeno en particular, para determinar el grado de sensibilización, se puede hacer un análisis de sangre que mide la concentración de anticuerpos producidos contra la sustancia que provoca reacciones alérgicas.

Cuando el diagnóstico de asma es dudoso o cuando es esencial identificar la sustancia que provoca los ataques, se puede realizar una prueba de provocación por inhalación. Dado que dicha prueba intenta provocar un episodio de estrechamiento de la vía aérea, existe un riesgo leve de un ataque de asma severo. En primer lugar, el médico utiliza un espirómetro para calcular el volumen de aire que la persona puede expulsar de los pulmones en un segundo espirando intensamente; esta medición se conoce como volumen espiratorio máximo por segundo (VEMS1). A continuación, la persona inhala una solución muy diluida de un alergeno. Alrededor de 15 o 20 minutos más tarde, se repiten las mediciones con el espirómetro. Si el volumen espiratorio máximo por segundo disminuye en más del 20 por ciento después de haber inhalado el alergeno, es posible que éste sea el causante del asma.

En la prueba del asma inducida por el ejercicio, el médico utiliza el espirómetro para medir el volumen espiratorio máximo por segundo antes y después del ejercicio practicado en una cinta de andar o en una bicicleta estática. Cuando el volumen espiratorio máximo por segundo disminuye en más del 15 por ciento, es posible que el asma sea inducida por el ejercicio.

Prevención y tratamiento del asma 

Los ataques de asma pueden prevenirse cuando se identifican y se evitan los factores desencadenantes. Con frecuencia, los ataques provocados por el ejercicio se pueden evitar tomando con antelación un medicamento.

La farmacoterapia permite que la mayoría de los asmáticos lleve una vida relativamente normal. El tratamiento inmediato para controlar los ataques de asma difiere del tratamiento sostenido para prevenir los ataques.

Los agonistas de los receptores betaadrenérgicos son los mejores fármacos para aliviar los ataques repentinos de asma y prevenir los ataques que pueda causar el ejercicio. Dichos broncodilatadores estimulan los receptores betaadrenérgicos para que dilaten las vías aéreas; algunos como la adrenalina, causan efectos secundarios como taquicardia, intranquilidad, dolor de cabeza y temblores musculares. Los broncodilatadores que actúan selectivamente sobre los receptores beta2-adrenérgicos, que se encuentran sobre todo en las células pulmonares, tienen pocos efectos en los demás órganos. Estos broncodilatadores, como el albuterol, causan menos efectos secundarios que los broncodilatadores que actúan sobre todos los receptores betaadrenérgicos.

La mayoría de los broncodilatadores actúa en pocos minutos, pero los efectos duran solamente de 4 a 6 horas. Se encuentran disponibles nuevos broncodilatadores de acción prolongada, pero debido a que no comienzan a actuar tan rápidamente, se usan en la prevención más que en los ataques agudos de asma. Los broncodilatadores se pueden administrar por vía oral, en inyecciones o por inhalación y son altamente eficaces. La inhalación deposita el fármaco directamente en las vías aéreas, de modo que actúa rápidamente, pero no puede alcanzar las vías aéreas gravemente obstruidas. Los broncodilatadores por vía oral o en inyecciones pueden llegar a estas vías aéreas, pero son más propensos a causar efectos secundarios y tienden a actuar más lentamente.

Cuando un paciente asmático siente la necesidad de aumentar la dosis recomendada de estimulantes betaadrenérgicos, debe recibir atención médica inmediatamente ya que el abuso de estos fármacos puede ser muy peligroso. La necesidad del uso constante indica un broncoespasmo grave que puede ocasionar una insuficiencia respiratoria, a veces con riesgo de muerte.

La teofilina es otro fármaco que produce broncodilatación. Por lo general se administra por vía oral y se encuentra en varias presentaciones, desde comprimidos de acción inmediata y jarabes, hasta cápsulas y comprimidos de liberación sostenida y acción prolongada. Cuando se produce un ataque grave de asma, se puede administrar la teofilina por vía intravenosa.

El valor de teofilina en sangre se puede medir en el laboratorio y debe ser rigurosamente controlado por un médico, dado que una cantidad muy reducida del fármaco en sangre proporciona escasos resultados, mientras que una cantidad excesiva puede causar una frecuencia cardíaca anormal o convulsiones potencialmente mortales. Una persona con asma que toma teofilina por primera vez, puede sentir ligeras náuseas o nerviosismo. Ambos efectos secundarios por lo general desaparecen cuando el organismo se adapta al fármaco. Cuando se toman dosis mayores, a menudo se produce un aumento de la frecuencia cardíaca o palpitaciones. La persona puede también experimentar insomnio, agitación, vómitos y convulsiones.

Los corticosteroides evitan la respuesta inflamatoria por parte del organismo y son excepcionalmente eficaces para reducir los síntomas del asma. Cuando se toman durante períodos prolongados, los corticosteroides reducen gradualmente las probabilidades de los ataques de asma, haciendo las vías aéreas menos sensibles a ciertos estímulos.

Sin embargo, el uso prolongado de corticosteroides, por vía oral o en inyección, da como resultado: escasa capacidad de curación de las heridas, desarrollo insuficiente del crecimiento en los niños, pérdida de calcio de los huesos, hemorragia del estómago, cataratas prematuras, elevadas concentra-ciones de azúcar en sangre, hambre, aumento de peso y trastornos mentales. Los corticosteroides por vía oral o inyectados se pueden administrar durante una a dos semanas para aliviar un ataque grave de asma.

Por lo general se prescriben corticosteroides por inhalación para el uso prolongado dado que esta forma aporta 50 veces más fármaco a los pulmones que al resto del organismo. Los corticosteroides por vía oral se prescriben para un tratamiento de larga duración solamente cuando ningún otro tratamiento logra controlar los síntomas.

El cromoglicato y el nedocromil inhiben la liberación, por parte de las células cebadas, de sustancias químicas inflamatorias y hacen que las vías aéreas sean menos propensas a constreñirse. Son útiles para prevenir los ataques pero no para tratarlos. Estos fármacos son especialmente útiles en los niños y en los pacientes que padecen asma inducida por el ejercicio. Son muy seguros, pero relativamente caros y deben tomarse regularmente incluso cuando la persona está libre de síntomas.

Los fármacos anticolinérgicos, como la atropina y el bromuro de ipratropio, impiden que la acetilcolina cause la contracción del músculo liso y la producción de mucosidad excesiva en los bronquios. Estos fármacos ayudan a ensanchar aún más las vías aéreas en los pacientes que ya han recibido agonistas de los receptores beta2-adrenérgicos. Sin embargo, son poco eficaces para el tratamiento del asma.

Los modificadores de leucotrienos, tales como montelukast, zafirlukast y zileuton, son la última generación de fármacos disponibles para controlar el asma. Previenen la acción o la síntesis de leucotrienos, que son sustancias químicas producidas por el organismo y causan síntomas de asma.

Tratamiento para los ataques de asma

Un ataque de asma se debe tratar lo antes posible para dilatar las vías aéreas pulmonares. Por lo general, se utilizan los mismos fármacos administrados para prevenir un ataque, pero a dosis más elevadas o en formulaciones diferentes. Cuando la dificultad respiratoria es aguda, los agonistas de los receptores betaadrenérgicos se administran con un inhalador manual o con un nebulizador. El nebulizador dirige a presión el aire o el oxígeno a través de una solución del fármaco, produciendo una neblina que se inhala. Los nebulizadores producen una neblina constante, de modo que la persona no tiene que coordinar la respiración con la acción del nebulizador. Las formas menos eficaces de tratar los ataques de asma son las inyecciones subcutáneas de adrenalina o terbutalina e intravenosas de aminofilina, un tipo de teofilina. Los individuos que padecen ataques graves y aquellos que no mejoran con otro tratamiento pueden ser tratados con inyecciones de corticosteroides, generalmente por vía intravenosa.

Dado que los individuos con asma grave tienen, con frecuencia, una concentración de oxígeno en sangre inferior a la normal, pueden recibir oxígeno durante los ataques mientras se les administra otro tratamiento. En caso de deshidratación, el afectado puede recibir líquidos por vía intravenosa. Los antibióticos también pueden ser necesarios cuando existe sospecha de infección.

Durante el tratamiento del asma grave, el médico puede controlar los valores de oxígeno y anhídrido carbónico en sangre. También puede medir la función pulmonar, habitualmente con un espirómetro o con un medidor de flujo máximo. En general, la radiografía de tórax se necesita solamente en los ataques graves. Las personas con asma suelen ser hospitalizadas cuando la función pulmonar no mejora después de habérseles administrado agonistas de los receptores betaadrenérgicos y aminofilina, o cuando tienen concentraciones de oxígeno muy bajas o concentraciones de anhídrido carbónico muy elevadas en la sangre. Los pacientes con ataques muy fuertes de asma pueden necesitar respiración asistida.

Tratamiento crónico del asma

Uno de los tratamientos más corrientes y eficaces para el asma es un inhalador que se llena con un estimulante de los receptores betaadrenérgicos. En general son inhaladores con dosímetro, cartuchos manuales que contienen gas a presión. La presión hace que el fármaco se pulverice con un contenido específico del medicamento. Las personas que tienen dificultad con el uso del inhalador, pueden usar aparatos espaciadores o de retención. Con cualquier tipo de inhalador, una técnica apropiada es fundamental, ya que, si el dispositivo no se usa adecuadamente, el fármaco no llega a las vías respiratorias. El uso excesivo de inhaladores puede indicar que la persona tiene asma potencialmente mortal o que está padeciendo los efectos secundarios del uso excesivo, como una frecuencia cardíaca irregular.

Si un inhalador sencillo no contiene suficiente medicación para aliviar los síntomas durante 4 a 6 semanas, se pueden añadir al régimen diario el cromoglicato o corticosteroides por inhalación. Asimismo, se puede también añadir teofilina cuando los síntomas son persistentes, especialmente durante la noche.